Berner Leberzentrum – Wichtige und hilfreiche Informationen rund um die Leber

Anatomie der Leber

Die Leber ist das grösste parenchymatöse Organ des Menschen, das im rechten Oberbauch unterhalb des Rippenbogens liegt. Es grenzt von unten an das Zwerchfell und berührt den Magen, die rechte Niere und den Dickdarm. Die Leber hat die Form eines Kegels und eine dunkelbraune Farbe. Im Durchschnitt wiegt die Leber ungefähr 1,5 kg mit jedoch individuellen Abweichungen.

Die Blutversorgung der Leber erfolgt über zwei unterschiedliche Gefässsysteme; sauerstoffreiches Blut fliesst über die Leberarterie direkt in die Leber (arterielles Kreislaufsystem), nährstoffreiches Blut fliesst über die Pfortader in die Leber nachdem das Blut zuvor zur Nährstoffaufnahme durch den Darmtrakt geflossen ist (venöses Kreislaufsystem). Im Anschluss fliesst das Blut dann zurück in den Körperkreislauf.

Die Leber besteht aus zwei Leberhälften (linke und rechte Leberhälfte). Beide Leberhälften bestehen aus je 4 Lebersegmenten, welche wiederum aus je ca. 1’000 Leberläppchen bestehen. Hier wird u.a. die Galleflüssigkeit produziert. Diese kleinsten Gallengänge vereinen sich zu grösser werdenden Gallengängen, welche schlussendlich die Galleflüssigkeit über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm transportieren.

Funktion

Die Leber ist ein hochkomplexes und lebenswichtiges Organ, das zahlreiche Aufgaben im Organismus des Menschen erfüllt. Zunächst ist die Leber einmal ein Verdauungsorgan, das die im Darm aufgenommenen Nährstoffe verstoffwechselt und u.a. als Energielieferanten über das Blut dem Körper zur Verfügung stellt. Die Leber ist selber einer der wichtigsten Energiespeicher des Körpers. Eine weitere wichtige Aufgabe ist der Abbau und die Entfernung von Schad- und Fremdstoffen (z.B. Medikamente, Alkohol) aus dem Blut durch Koppelung an Trägermoleküle, mit deren Hilfe die Fremdstoffe anschliessend über die Galle und den Harn ausgeschieden werden können. Mit dem heutigen Wissenstand sind über 500 lebenswichtige Stoffwechselfunktionen der Leber bekannt. Bisher ist es nicht gelungen, eine künstliche Leber herzustellen, welche all diese Aufgaben gleichermassen übernehmen könnte.

Einige der wichtigsten Aufgaben sind hier aufgelistet:

Proteinherstellung für die Blutgerinnung
Herstellung der Galle für den Abtransport von gefährlichen Stoffen respektive für die Verdauung von Nahrungsfetten
Säubern des Blutes und Entfernung des Bilirubins (gelber Blutfarbstoff)
Regulierung der Aminosäuren, welche für den Aufbau von Proteinen essentiell sind
Speicherung von Zucker in Form von Glykogen in der Leber
Herstellung von Cholesterin und anderen Proteinen, welche helfen, Fette durch den Körper zu transportieren und die als Bausteine der Hormonproduktion dienen
Medikamentenstoffwechsel und -abbau
Herstellung von immunologisch wirksamen Faktoren, welche der Bekämpfung von Infektionen dienen

Bei Leberfehlfunktionen werden diese Abläufe allesamt unterschiedlich stark gestört und eine schwere Leberfunktionsstörung kann entweder akut oder chronisch zum Tode führen.

Diagnostik und Untersuchungen

Patientengespräch

Jede Betreuung eines lebererkrankten Patienten beginnt mit der detaillierten Erhebung der Patientengeschichte. Dabei werden Ihnen Fragen zu unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen gestellt. Spezifischere Symptome bei Lebererkrankungen sind Veränderungen des Stuhlganges (weich, stinkend, entfärbt), Gelbverfärbung der Haut/Augen (Skleren) mit Dunkelverfärbung des Urins und Juckreiz beziehungsweise Schmerzen im rechten Oberbauch oder eine zunehmende Blutungsneigung (z.B. Bluterguss, Nasenbluten). Meistens jedoch werden Lebererkrankungen als Zufallsbefund oder im Rahmen von anderweitigen Untersuchungen entdeckt, da diese Patienten lange beschwerdefrei sind.

Körperliche Untersuchung

Eine körperliche Untersuchung gehört zu jeder Abklärung einer Erkrankung der Leber. Dabei wird neben der Untersuchung des Bauches auch Herz und Lunge beurteilt. Eine normal grosse Leber kann man meist unter dem rechten Rippenbogen tasten. Eine vergrösserte Leber kann ein Zeichen einer Lebererkrankung sein. Es zeigen sich aber auch häufig an der Haut typische Zeichen einer Lebererkrankung (Leberhautzeichen), die man leicht erkennen kann. Des Weiteren können Kratzspuren respektive eine Gelbverfärbung der Haut oder der Augen auf eine Lebererkrankung hinweisen. Oft treten diese Befunde aber erst im fortgeschrittenen Stadium einer Lebererkrankung auf.

Blutuntersuchung

Zu Abklärung einer Erkrankung der Leber gehört meist eine Blutuntersuchung. Einerseits geben Blutwerte Hinweise auf die mögliche Ursache der Lebererkrankung, andererseits kann damit auch die verbleibende Leberfunktion eingeschätzt werden. Die bestehende Leberfunktion ist für die Therapieplanung entscheidend. Eine chirurgische Teilentfernung der Leber ist bei unzureichender Leberfunktion nicht möglich, da die Risiken dadurch zu hoch wären.

Bildgebung

Eine Bildgebung kann wichtige Hinweise auf die Art und die Schwere eine Erkrankung der Leber liefern. Jedes der bildgebenden Verfahren hat Vor- und Nachteile und werden daher oft in Kombination eingesetzt. Als Suchtest hat sich der Ultraschall bewährt, da er keine Risiken aufweist und kostengünstig ist. Vor einer Teilresektion der Leber (Leberteilentfernung) wird immer eine Computertomographie oder Magnetresonanztomographie der Leber durchgeführt, welche die Pathologie und die genauen anatomischen Verhältnisse schnell und klar darstellt. Dabei wird meist auch ein Kontrastmittel verabreicht, das die Aussagekraft erheblich verbessert.

Ultraschall
Computertomographie
Magnetresonanztomographie
Positronen-Emissions Computertomographie (PET-CT)

Weitere Untersuchungen

LiMAx

Der LiMAx-Test (maximum liver function capacity) ist eine moderne Untersuchung, welche die maximale Kapazität der Leberfunktion als Zahlenwert widergibt. Dabei wird dem Patienten eine Substanz in die Vene gespritzt, welche mit einem natürlich vorkommenden Kohlenstoffisotop markiert ist (ungefährlich, nicht radioaktiv). Diese Substanz (13C-Methacetin) wird in der Leber verstoffwechselt und in verschiedenen Formen ausgeschieden. Das entstandene 13CO2 wird über die Lunge abgeatmet. Mittels einem speziellen Messgerät kann aus der analysierten Atemluft der Umsatz von 13C-Methacetin ermittelt werden. Studien konnten zeigen, dass ein ausreichender LiMax-Wert vor dem Eingriff ein Leberversagen nach einer grösseren Leberoperation nahezu ausschliessen kann. Daher wird diese Untersuchung in unserer Klinik vor allen grossen leberchirurgischen Eingriffen routinemässig durchgeführt. Somit können wir das Risiko einer postoperativen Leberfunktionsstörung präzise einschätzen und unerwartete Komplikationen deutlich reduzieren. Damit die Aussagekraft der Untersuchung möglichst gross ist, muss der Patient für die Untersuchung nüchtern sein. Die Untersuchung erfolgt ambulant, der Patient benötigt aber zur Verabreichung der Substanz einen Venenverweilkatheter während der Untersuchung.

Fibroscan (Elastographie)

Der Fibroscan ist eine weitere Untersuchungsmöglichkeit der Leber, welche einfach und schmerzfrei eine Einschätzung chronischer Leberschäden geben kann und auch bei der Feststellung einer Fettleber äusserst hilfreich ist. Dabei wird mittels eines speziellen Ultraschallkopfes das Ausmass der Vernarbung (Fibrose) in der Leber gemessen. Diese Methode wird üblicherweise bei chronischen Lebererkrankungen angewendet, um den Verlauf der Erkrankung beurteilen zu können. Der Fibroscan hilft ebenfalls den aktuellen Gesundheitszustand der Leber vor einer Operation einzuschätzen. Mit zunehmender Vernarbung der Leber (Fibrose bzw. Zirrhose) sinkt die Erholungsfähigkeit der Leber ab, was das Ausmass der möglichen Leberresektion limitiert.

Leberbiopsie

Eine Leberbiopsie – Gewebeentnahme aus der Leber – wird immer dann angewendet, wenn man trotz erfolgter Bildgebung und zusätzlichen Untersuchungen keine genügende Sicherheit bzgl. der zugrundeliegenden Erkrankung respektive dem Gesundheitszustand der Leber hat. Dabei wird mit einer speziellen Nadel nach lokaler Betäubung der Bauchdecke eine Gewebeprobe der Leber entnommen. Damit die Gewebeentnahme an der gewünschten Stelle in der Leber erfolgt, wird mittels einem Ultraschallgerät oder einer Computertomographie die Nadelposition laufend kontrolliert. Selten bedarf es zur Gewebegewinnung eine Bauchspiegelung unter Vollnarkose (im Operationssaal). Die Leberbiopsie hat ein sehr kleines Risiko für Komplikationen wie Blutung, Galleleck, Schmerzen oder Verletzung von umliegenden Organen. Das entnommene Lebergewebe wird im Anschluss der Untersuchung unter dem Mikroskop durch den Pathologen beurteilt.

Chirurgische Erkrankungen

Gutartige Lebertumore

Bösartige Tumore

Der Gallengangskrebs (Cholangiokarzinom) ist eine bösartige Erkrankung, welche von den Gallengängen ausgeht. Die Gallengänge dienen dem Abtransport von in den Leberzellen produzierter Galle bis in den Dünndarm. Gallengangskrebs kann im gesamten Verlauf der Gallengänge entstehen, sowohl noch in der Leber als auch auf den weiteren Abschnitten von der Leber bis zum Zwölffingerdarm. Auch die Gallenblase kann von diesem bösartigen Tumor betroffen sein (siehe saparaten Abschnitt). Der Gallengangskrebs ist meist ein langsam wachsender Tumor. Er führt meist erst im fortgeschrittenen Stadium zu Symptomen, sobald dieser grössere Gallengänge abdrückt und zu einem Rückstau der Galle mit Gelbsucht führt (sogenannter Verschlussikterus). Weitere Symptome, welche beim Gallengangskrebs vorkommen sind Juckreiz, Fieber, Bauchschmerzen, ungewollter Gewichts- oder Appetitverlust.

Der Gallengangskrebs ist eine seltene Erkrankung und tritt jährlich in ca. 2 von 100’000 Personen auf. Risikofaktoren für diese Erkrankung sind hauptsächlich die primär sklerosierende Cholangitis, chronische Entzündungen der Leber (Hepatitis C, nicht alkoholische Steatohepatitis), parasitäre Erkrankungen der Gallengänge, Gallengangszysten und die Kolitis ulzerosa.

Therapie

Chirurgie
Die einzige Behandlungsform des Gallengangskrebses, welche potentiell eine Heilung ermöglichen kann, ist die chirurgische Resektion des Tumors. Häufig ist dazu eine zusätzliche Resektion eines Teils der Leber respektive der Bauchspeicheldrüse notwendig. Damit eine Resektion überhaupt möglich ist, darf die Ausdehnung des Tumors nicht zu gross sein, da nur eine vollständige Entfernung des Tumors aus langfristiger Sicht sinnvoll ist.
Da viele Patienten mit Gallengangskrebs eine Gelbverfärbung (Ikterus) aufweisen, muss vor der Operation häufig die Galle entlastet werden. Dazu wird über eine erweiterte Form einer Magenspiegelung eine „endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP)“ durchgeführt. Dabei wird eine Drainage (Entlastungsschlauch) endoskopisch in das Gallengangsystem eingebracht, damit die Galle wieder abfliessen kann. Dies ist häufig notwendig, damit sich die Leber von der Operation erholen kann und der Verlauf nach der Operation nicht durch eine verminderte Leberfunktion wegen der Stauung beeinträchtigt ist. Ganz selten kann bei ungünstiger Lage des Tumors aber limitierter Ausdehnung auch eine Lebertransplantation durchgeführt werden. Dies sind Einzelfälle, welche individuell und interdisziplinär beurteilt werden müssen.
Bestrahlung
Die Bestrahlung von Patienten mit Gallengangskrebs ist eine Therapie, welche lokal wirkt und nach neusten Erkenntnissen zunehmend evaluiert wird. Dies beinhaltet eine Bestrahlung von aussen (SBRT; stereotaktische Bestrahlung, Bestrahlung mittels Protonen) als auch von radioaktiv beladenen Teilchen, welche über das Blut ganz genau eingebracht werden können (Yttrium 90). Diese Form der Therapie ist aber weiterhin eher experimentell und ist einer chirurgischen Resektion des Tumors weiterhin unterlegen.
Chemotherapie
Die Chemotherapie wird zur Zerstörung von Krebszellen angewendet. Meist wird die Chemotherapie über Venen verabreicht. Falls der Gallengangskrebs soweit fortgeschritten ist, dass eine chirurgische Resektion technisch und anatomisch nicht mehr möglich ist, dann wird die Chemotherapie als Primärtherapie eingesetzt. Meist wird dabei Gemcitabine in Kombination mit Cisplatin als Therapeutikum gewählt. Nach erfolgtem chirurgischem Entfernen des Tumors wird häufig eine ergänzende Chemotherapie zum Verringern des Rückfallrisikos des Tumors durchgeführt. Falls bei der Entfernung des Tumors Tumorzellen am Resektionsrand gesehen werden, dann kann die Chemotherapie mit einer lokalen Bestrahlung kombiniert werden.

Die Behandlung von Patienten mit einem Leberleiden verbessert sich ständig

Therapie

Laparoskopische Resektion (Schlüssellochtechnik)

Die chirurgische Entfernung von gutartigen Lebertumoren (abnormales Wachstum in der Leber, welche nicht bösartig sind) iFrüher wurden alle Krebsoperationen des Bauchraums durch grosse Bauchschnitte durchgeführt (siehe unten). Mit der Zunahme und Erfahrung der minimal-invasiven Chirurgie bei gutartigen Erkrankung wurde die laparoskopische Chirurgie zunehmend auch bei bösartigen Erkrankungen angewandt und erstreckt sich heute über praktisch die gesamte Leberchirurgie. Dabei wird über kleine Schnitte im Bauch Zugang zur Bauchhöhle geschaffen, wo sich auch die Leber befindet. Über einen Zugang wird eine spezielle Kamera eingebracht, welche das Bild auf grosse Monitore übermittelt. Die weiteren Zugänge durch die Bauchdecke ermöglichen dem Chirurgen mit feinen Instrumenten den Eingriff zu vollbringen. Neuerdings wird für eine noch feinere Führung der Instrumente und zum Erreichen von mehr Bewegungsfreiheit ein Roboter verwendet, welcher vom Chirurgen ferngesteuert wird. Nicht alle komplexen Lebereingriffe können laparoskopisch angeboten werden und man entscheidet sich für eine konventionelle Operation mit grösserem Bauchschnitt.Nach laparoskopischen Lebereingriffen ist die Erholung nach der Operation rascher und es treten weniger Schmerzen als bei der offenen Operation auf. st unter gewissen Umständen notwendig.

Offene Resektion

Die offene Resektion eines Teils der Leber geschieht meist über einen queren Bauchschnitt im Bereiche des rechten Oberbauches. Je nach Notwendigkeit, kann dieser Schnitt nach links, nach oben oder unten verlängert werden. Jede Leberoperation kann grundsätzlich offen durchgeführt werden, bietet sich jedoch für die komplexen grossen Operationen an. Jede Operation kann – wie bei der laparoskopischen Resektion auch – mittels einer Ablation (Verödung) im Leberbereich kombiniert werden.

Mikrowellenablation / Radiofrequenzablation / Irreversible Elektroporation

Die Ablation einer Läsion im Bereich der Leber ist eine minimal-invasive Möglichkeit, Tumorgewebe zu zerstören. Eine Ablation von Tumorzellen geschieht dabei meist durch massive Hitze (Mikrowellen-/ Radiofrequenzablation), neuerdings auch zunehmend mittels direkten hochvoltigen Stromstössen (irreversible Elektroporation, IRE). Die Ablation wird entweder durch die Haut unter Ultraschallkontrolle oder mittels Computertomographie durchgeführt, seltener auch laparoskopisch oder sogar offen chirurgisch.

Bestrahlung

Die Bestrahlungstherapie ist eine alternative Therapie für Patienten mit primären Lebertumoren (hepatozelluläres Karzinom, Gallengangskarzinom) oder Lebermetastasen. Die Erneuerungen in der Radiotherapie mit deutlich verbesserter Planung und präziserer Applikation haben es möglich gemacht, deutlich höher Bestrahlungsdosen im Bereiche des Tumors zu applizieren. Somit kann das restliche gesunde Lebergewebe geschont werden. Die Bestrahlung kann alleine oder in Kombination mit anderen Therapien, wie zum Beispiel einer Chemotherapie, gegeben werden.

Eine besondere Form der Bestrahlung ist die stereotaktische Körperbestrahlung (SBRT). Diese Möglichkeit maximiert die Dosis der Bestrahlung auf einen bestimmten Ort. Dabei kann die Dauer der Bestrahlung von normalerweise 5–6 Wochen Dauer auf 1–5 Sitzungen reduziert werden.

Eine weitere alternative Therapieform ist die selektive interne Bestrahlung (selective internal radiation therapy, SIRT). Dabei wird eine radioaktive Substanz über die Leberarterien in den Tumor gebracht, um den Tumor «von innen» zu bestrahlen. Insgesamt ist die Bestrahlung aber nur selten die Therapie der Wahl und kommt erst dann zum Zug, wenn keine Operation mehr möglich ist und die Chemotherapie nicht mehr zufriedenstellend anspricht.

Transarterielle (Chemo-) Embolisation (TAE, TACE)

Eine weitere Möglichkeit zur Behandlung von nicht resezierbaren Lebertumoren ist der Verschluss der zuführenden Blutgefässe zum Tumor. Da bösartige Tumoren in der Leber das meiste suaerstoffreiche Blut über die Leberarterie erhalten (nicht über die Pfortader!), führt der Verschluss der verantwortlichen Leberarterie zum Untergang von Tumorzellen in der Leber. Die Embolisation (absichtlicher Verluss der zuführenden Arterie) geschieht entweder nur mit kleinen Partikeln (sogenannte beads), welche über die Arterie präzise appliziert werden, oder die kleinen Partikel werden vermischt mit einer Chemotherapie. Bisher konnte nicht nachgewiesen werden, dass die Kombination von Embolisat und Chemotherapie dem alleinigen Verschluss der Arterie überlegen ist. In speziellen Fällen wird eine TAE oder eine TACE auch zur Vorbereitung vor einer Leberteilresektion durchgeführt, um die Tumormasse schrumpfen zu lassen und eine vereinfachte Resektion zu ermöglichen.

Hepatologie

Definition

Die alkoholische Leberkrankheit ist die häufigste Ursache chronischer Leberschäden und verantwortlich für >50% aller Leberzirrhosen in westlichen Industrieländern. Dies ist im Gegensatz zu Südostasien, wo die Virushepatitis die häufigste Ursache von chronischen Leberschäden ist (siehe unten. Die Ursachen der alkoholischen Fettlebererkrankung sind vielfältig und beinhalten eine gesteigerte Fettbildung in der Leber, eine schädliche Wirkung von Abbauprodukten des Alkohols (z.B. Azedaldehyd), vermehrter Stress durch Sauerstoffradikale und eine Neigung zur Entzündung in der Leber. Zusätzlich zu den akuten Schäden führt ein chronisch erhöhter Alkoholkonsum zu einer gesteigerten Narbenbildung was schlussendlich zu einer Leberzirrhose führen kann. Die Wahrscheinlichkeit einer durch Alkohol verursachten Leberschädigung ist dosisabhängig wobei gemäss WHO-Empfehlung für Männer 24g/Tag und bei Frauen 12g/Tag schädlich sind. Bei gleichzeitigem Vorhandensein von Übergewicht, chronischer Hepatitis B- und C-Infektion ist das Risiko einer Langzeitschädigung noch erhöht.

Spektrum

Alkoholische Fettleber (bei nahezu 100% der Patienten mit Alkoholabusus)
Alkoholische Fettleber mit variablem Entzündungsgrad (leichte und mitunter schwere Alkoholhepatitis
Leberzirrhose mit nodulärem Umbau, meist Verlust der Fettleber, oft kaum Entzündung

Klinik

Bei leichten Formen der alkoholischen Fettlebererkrankung sind meist keine spezifische Symptome vorhanden. Gelegentlich kommt es zu Stürzen mit Frakturen, dem Führerschein- und Arbeitsverlust, respektive störendem Alkoholfoetor.Bei fortgeschrittener Leberschädigung mit Leberzirrhose kommt es meist zu Mangelernährung, Beschwerden im Oberbauch (alkoholische Magen- oder Speiseröhrenentzündung). Falls es zu einer schweren alkoholinduzierten Entzündung der Leber kommt, braucht es häufig einen stationären Spitalaufenthalt da es zum Auftreten einer Gelbsucht, Fieber, Bauchwasser, Nierenschädigung und auch einer geistigen Einschränkung kommen kann.

Behandlung

Es gibt bislang keine spezifische lebergerichtete Therapie zur Behandlung der alkoholischen Fettlebererkrankung. Einzige Therapiemöglichkeiten langfristig sind die Abstinenz und suchttherapeutische Massnahmen. Ansonsten erfolgt eine Therapie wie bei anderen Ursachen für eine Leberzirrhose.

Zu den Massnahmen, welche eine Abstinenz fördern gehören Massnahmen wie:

Stabiles Arzt-Patientverhältnis mit Erläuterung der potenziellen Folgen des schädlichen Alkoholkonsums, Empathie für auslösende Ursache, explizite Hilfsangebote (suchttherapeutische Massnahmen, Gesprächsangebot, Anti-Craving-Substanzen), Vermeidung einer Stigmatisierung oder Vorwurfshaltung.
Medikamentös: medikamentös basierte Reduktion des Alkoholkonsums (Nalmefen, Baclofen, Acamprosat). Disulfiram (Antabus) wird nur noch selten eingesetzt, da es ein eigenes hepatotoxisches Potenzial aufweist.
Alkoholentwöhnungstherapie mit psychiatrisch-suchttherapeutischem Ansatz (ambulant und stationär)

Prognose

Bei fortgesetztem Alkoholkonsum entwickeln ca. 35% der Patienten eine alkoholische Fettlebererkrankung mit variabler Fibrose und Entzündung, ca. 10–15% entwickeln eine Zirrhose. Auf dem Boden einer alkoholischen Zirrhose entwickeln ca. 2–3% binnen 5 Jahren einen bösartigen Lebertumor. Entsprechend ist bei langandauerndem Alkoholkonsum sowie dem Nachweis einer fortgeschrittenen Lebererkrankung eine regelmässige Untersuchung der Leber mittels Ultraschall oder einer anderen Bildgebung notwendig (Screening!).

Fazit

Nur eine Minderheit aller Alkoholiker entwickeln langfristig schwere Leberschäden.Bei erfolgreicher Abstinenz (und auch Risikominderung durch Mengenreduktion) sind nicht-zirrhotische Veränderungen komplett reversibel. Auch frühe Zirrhosestadien weisen ein beachtliches Regenerationspotenzial auf.

Definition

Mittlerweile ist die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung die häufigste Zuweisungs-Verdachtsdiagnose in die gastroenterologisch-hepatologische Praxis. Ca. 30% der erwachsenen Bevölkerung (v.a. Nordamerika, Westeuropa) weisen eine Fettleber auf. Es besteht eine enge Korrelation mit dem Auftreten des metabolischen Syndroms (Zuckerkrankheit, Übergewicht, erhöhte Blutfettwerte und erhöhter Blutdruck).

Ursache

Die Ursache der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung ist eine Überernährung und Bewegungsmangel mit den Folgen eines stammbetonten (viszeralen) Übergewicht, einer Insulinresistenz und Faktoren des metabolischen Syndroms. Der erhöhte Fettgehalt in der Leber führt zu einer chronischen, meist geringen Entzündung der Leber mit einer Steigerung der Vernarbung. In manchen Fällen kann dies zu einer Leberzirrhose und erhöhtem Leberkrebs-Risiko führen.

Klinik

Die meisten Patienten sind bzgl. ihrer Lebererkrankung beschwerdefrei. Wichtig ist die Erfassung des täglichen und wöchentlichen Alkoholkonsums, da klinische und Laborbefund bei nicht alkoholischer Fettlebererkrankung von denen bei alkoholischer Fettlebererkrankung kaum zu unterscheiden sind (Grenzwerte 20g/Frauen, 30g/Männern tgl.).

Diagnostik

Wichtig sind eine körperliche Untersuchung (v.a. Taille-Hüft-Verhältnis), der Body-Mass-Index sowie die Blutdruckmessung.

Bildgebung

Patienten mit Verdacht auf eine nicht alkoholische Fettleberkrankheit sollten mittels einer Ultraschall Untersuchung abgeklärt werden. Dabei zeigt sich die Leber wegen dem erhöhten Fettgehalt gegenüber der Nieren hyperechogen. Zur Bestimmung der Vernarbung wird meist auch eine nicht-invasive Fibrosemessung mittels Elastografie (Fibroscan®) durchgeführt. CT und MRT sind für eine Fettleberdiagnostik meist nicht notwendig und gegenüber den sonografischen Verfahren erheblich teurer.

Perkutane Leberbiopsie

Die Leberbiopsie ist das einzige Verfahren zur definitiven Diagnosesicherung bei Ausschluss von relevantem Alkoholkonsum.

Therapie

Die Therapie der nicht alkoholischen Fettlebererkrankung besteht in einer multimodalen Therapie aus den Komponenten

Lebensstilmodifikation zur Gewichtsreduktion mit vermehrter körperlicher Bewegung, moderate Senkung der Kalorienzufuhr mit dem Ziel eine Senkung des Ausgangskörpergewichts um ca. 10% (Normalgewicht als Zielvorgabe meist nicht notwendig); dazu geeignetes Fitnessprogramm besprechen, Ernährungsberatung, Weglassen problematischer Nahrungsmittel und Getränke (s.o.)
Optimierung (auch medikamentös) anderer metabolischer Faktoren (Blutzucker, Blutfette, Blutdruck, Gicht)
Medikamentös
Bariatrische Chirurgie (Übergewichtsoperation): deutliche Besserung der nicht alkoholischen Fettlebererkrankung (und metabolischer Kofaktoren) belegt; Probleme: operationsbedingte Komplikationen, Kosten, irreversible Änderung der Anatomie.

Wichtig

Patienten mit einer fortgeschrittenen Leberekrankung (bedingt durch Alkohol oder nicht durch Akohol) haben ein relevantes Risiko für die Entwicklung eines bösartigen Leberkrebses und benötigen daher ein 6-monatiges Screening. Auch empfiehlt sich für Patienten mit metabolischem Syndrom und Diabetes eine regelmässige Dickdarmspiegelung, da diese Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms aufweisen.

Bei einer Virushepatitis handelt es sich allgemein um eine akute oder chronische, nicht-eitrige Leberentzündung durch 5 bekannte Viren welche die Leber befallen. Bei Virusinfektionen ohne Leberwerterhöhung spricht man nicht von einer Hepatitis, sondern von einer Virusinfektion. Auch andere, nicht hepatotrope Viren können eine (meist akute) Hepatitis (Leberentzündung) auslösen, die meist jedoch rasch wieder abklingt und nicht spezifisch therapierbar ist (z.B. EBV, CMV, Enteroviren, HSV). Diese nehmen keinen chronischen Verlauf.

Hepatitis A

Erreger

Das Hepatitis A-Virus (RNA-Virus) wird über den Stuhl zum Mund übertragen. Das Vorkommen ist v.a. im Mittelmeerraum und Ländern mit niedrigem Hygienestandard. Das Hepatitis A-Virus ist sehr resistent und kann lange in Trinkwasser, Süss- und Salzwasser überleben (monatelang). Es erfolgt keine Virusinaktivierung durch normale Händewäsche mit Seife.

Verlauf

Häufig kommt es zu einem Verlauf ohne Krankheitssymptome, v.a. bei Kindern. Die meisten Infizierten in Mitteleuropa sind Urlaubsrückkehrer oder Migranten. Die Zeit bis zum Ausbruch der Erkrankung beträgt 10–50 Tage. Danach kommt es bei 50–70% der Erwachsenen zu einer Gelbsucht, bei Kindern in weniger als 10% der Fälle. Schwere, mitunter fulminante Verläufe sind selten (

Therapie

Rein symtomatisch. Sehr wirksame Prophylaxe durch aktive Impfung (idealerweise Kombination mit HBV-Impfung, da die kombinierte Impfung besseren Schutz bietet).

Hepatitis B

Erreger

Das Hepatitis B-Virus (DNA-Virus) wir über das Blut respektive von der Mutter auf das Kind oder sexuell Übertragung. Das Hepatitis B Virus wird ausserhalb des Körpers rasch inaktiviert.

Vorkommen

5% der Weltbevölkerung weisen eine aktive oder abgelaufene Infektion mit dem Hepatitis B Virus auf. Es kommt zu ca. 1 Mio. Todesfälle/Jahr. In Mitteleuropa kommt das Virus sehr selten vor (

Verlauf

Der Verlauf der Hepatitis B Virusinfektion ist vielfältig und kann von vollständiger Ausheilung bis zu einer chronischen Leberzirrhose führen (siehe Abbildung).

Die Inkubationszeit beträgt 1–6 Monate. Bei fehlender Normalisierung der Leberwerte und weiter nachweisbarer HBV-DNA/HBsAg nach 6 Monaten gilt die HBV-Infektion als chronisch.

Therapie

Ziel der Therapie ist die dauerhafte Suppression der Hepatitis B Virus-Replikation unterhalb der Nachweisgrenze und eine Normalisierung der Leberwerte, nicht jedoch die echte Heilung, da das Hepatitis B Virus lebenslang persistiert und nicht eliminiert werden kann. Durch eine erfolgreiche Therapie können die Progression der Leberfibrose und das Risiko einer Ausbildung eines bösartigen Leberkrebses (und damit die Notwendigkeit einer Transplantation) signifikant gesenkt werden.

Therapiemöglichkeiten

Die Therapiemöglichkeiten müssen mit dem Patienten individuell abgesprochen werden. Häufig eingesetzte Medikamente sind folgende:

Peginterferon-alfa 2a (Pegasys)
Nukleosid- und Nukleotidanaloga: Tablettentherapie über mindestens 12 Monate mit Tenofovir (Viread®, Vemlidy®), Entecavir (Baraclude®), Lamivudin (Zeffix®).

Memo

Patientinnen mit einer Hepatitis B Virus-Infektion können schwanger werden, müssen dann aber das Neugeborene unmittelbar nach der Geburt passiv und aktiv impfen lassen.
Patienten mit Leberzirrhose durch eine Hepatitis B Virus-Infektion haben ein >10%iges Risiko für einen bösartigen Leberkrebs, daher ist ein striktes sonografisches HCC-Screening alle 6 Monate notwendig.

Hepatitis C

Erreger

Das Hepatitis C-Virus (RNA-Virus) wird über Blut übertragen wobei es 6 Untergruppen des Virus gibt.

Vorkommen

2–3% der Weltbevölkerung sind chronisch infiziert. In der Schweiz sind ca. 0.5% der Menschen mit Hepatitis C-Virus infiziert (grosse Dunkelziffer – «Spitze des Eisbergs»). Die Infektion mit Hepatitis C war lange eine der Hauptursachen der Leberzirrhose und des bösartigen Leberkrebses (25–30%) und Hauptindikation für eine Lebertransplantation. Wegen deutlich besseren Therapiemöglichkeiten kommt es nun zu einer rückläufige Tendenz.
Risikogruppen für eine Hepatitis C Virus Infektion sind Empfänger von Blutprodukten vor 1990 (Posttransfusionshepatitis), Transplantierte, IV-Drogenkonsumenten, Hämodialysepatienten, Kinder von HCV-infizierten Müttern, Menschen mit Piercings und Tätowierungen. Sporadische Fälle ohne erkennbaren Risikofaktor treten in ca. 30% auf.

Klinik

Häufig sind die Patienten beschwerdefrei, gelegentlich kommt es zu Müdigkeit, Leistungsminderung, oder Gelenkschmerzen. Bei fortgeschrittener Fibrose nehmen die unspezifischen Symptome oft zu und es kann ausserdem zu Druckschmerzen im Leberbereich, einer Vergrösserung der Leber respektive Milz kommen, Leberhautzeichen und bei Zirrhose zu Zeichen einer Leberinsuffizienz kommen (Gelbsucht, Bauchwasser, Beinödeme, Juckreiz, Verwirrtheit (Enzephalopathie).

Verlauf

Akute Hepatitis C: selten symptomatisch, sehr selten ikterisch. Häufiger bei jungen Patienten (z.B. Drogenkonsumenten). Bei symptomatischem Verlauf mit Ikterus (Gelbsucht) häufig spontane Viruselimination (>50%), bei asymptomatischem Verlauf kommt es in >80% der Fälle zu einer Chronifizierung.
Chronische Hepatitis C (klassische Verlaufsform). Jede Hepatitis C Virus-Infektion, bei der es nicht nach 6 Monaten zur Normalisierung der Leberwerte und Negativierung des Virusnachweises kommt, gilt als chronisch. Ob es bei chronischem Verlauf eine Fibrose oder Zirrhose entsteht ist sehr variabel und abhängig von Geschlecht (Männer>Frauen), Alter (älter>jünger), Alkoholkonsum, Cannabiskonsum, Übergewicht, genetischen Risikofaktoren.

Therapie

Jede HCV-Infektion gilt heute als therapiebedürftig, obwohl nur etwa 20% der Infizierten nach durchschnittlich 20 Jahren eine Leberzirrhose entwickeln. Therapieversager nach diesen Therapien sind sehr selten (1–5%)

Memo

Patienten mit Leberzirrhose durch Hepatitis C Virus-Infektion haben ein bis zu 5%iges Risiko jährlich für einen bösartigen Leberkrebs. Daher braucht es bei diesen Patienten ein striktes sonografisches Screening alle 6 Monate, auch nach erfolgreicher medikamentöser Therapie.
Die neuen antiviralen Therapien weisen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auf. Diese können über die Webseite https://www.hep-druginteractions.org/ überprüft werden.

Hepatitis D

Erreger

Das Hepatitis D Virus ist ein spezielles Virus, da es für die Vervielfältigung eine gleichzeitige Infektion mit dem Hepatitis B Virus braucht. Das heisst, nur Patienten, welche eine Hepatitis B Virus-Infektion haben, können eine Infektion mit Hepatitis D haben. 5% der Hepatitis B Virus-Infizierten haben auch eine Infektion mit dem Hepatitis D Virus. Durch die konsequente Hepatitis B Virus-Impfung von Risikogruppen und im Rahmen der Impfkampagnen ist die Inzidenz dieser Koinfektion extrem zurückgegangen. Infizierte in westlichen Ländern sind heutzutage häufig Migranten (Afrika, Südosteuropa und Süditalien, Amazonasgebiet, Mittlerer Osten, Tibet).

Infektionsweg

Die Infektion mit dem Hepatitis D Virus erfolgt hauptsächlich durch Geschlechtsverkehr sowie über den Blutweg.

Verlauf

Es gibt 2 wesentliche Verlaufsmuster der Hepatitis D Virus-Infektion.

Superinfektion (häufiger): häufig ungünstiger, chronischer Verlauf mit rascher Progression der Fibrose zu Zirrhose und hohem Leberzellkrebs-Risiko.
Simultaninfektion (seltener): Koinfektion von Hepatitis B und Hepatitis D-Virus mit häufiger akutem Verlauf (fulminant bis 20% der Verläufe); es erfolgt jedoch meist eine spontane Viruselimination mit Serokonversion (Schutz vor späteren Infektionen).

Therapie

Peginterferon-alfa 2a über 96 Wochen eliminiert das Hepatitis D Virus in ca. 25% der Fälle. Die wichtigste Prophylaxemassnahme ist eine Impfung gegen Hepatitis B.

Hepatitis E

Erreger

Das Hepatitis E-Virus ist mittlerweile die häufigste Ursache einer akuten Hepatitis in der Schweiz/Mitteleuropa. Das Erregerreservoir in Europa findet sich vor allem in Schweinen, anderen Nutztieren und in Wild (sogar Fischen, Muscheln).

Infektionsweg

Eine Infektion erfolgt fäkal-oral über kontaminiertes Trinkwasser oder beim Verzehr von nicht gegarten Fleischprodukten (Tartar, Trockenfleisch, Schinken, Salami).

Verlauf

Nach einer Ansteckung mit dem Hepatitis E Virus kann es nach 2–10 Wochen zu einer Gelbsucht kommen. Während in Asien häufiger fulminante Verläufe (bis 20%) bei schwangeren Frauen vorkommen, ist ein fulminanter Verlauf in Europa sehr selten (1–2%). Gelegentlich kommt es aber gerade bei transplantierten Patienten zu einem chronischen Verlauf während es bei allen anderen Patienten meist zu einer vollständigen Ausheilung kommt.

Therapie

Die Therapie einer Hepatitis E Virus-Infektion erfolgt symptomatisch. Einzig bei fulminanten oder chronischen Verläufen kann Ribavirin (3–6 Monate) eingesetzt werden. Eine Prophylaxe durch Impfung ist bislang nur in China zugelassen (Vakzine in Europa nicht zugelassen)

Autoimmunhepatitis (AIH)

Ursache

Die autoimmune Lebererkrankungen ist gekennzeichnet durch eine Immunreaktion des eigenen Immunsystems gegen Bestandteile der Leber. Dies kann sowohl zu einer akuten als auch chronischen Leberentzündung (Hepatitis) führen. Insgesamt ist diese Erkrankung sehr selten (ca. 1/100.000) wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (4:1) und einer Häufung im Alter von 20–30 respektive 40–55 Jahren.

Klinik

Das Fatigue-Syndrom (vermehrte Müdigkeit) ist sehr häufig. Es kommt aber auch zu Gelenkbeschwerden, seltener einer Gelbsucht oder Zeichen einer Leberinsuffizienz. Gelegentlich treten auch Probleme auf, welche nicht direkt mit der Leber assoziiert sind wie eine Entzündung der Schilddrüse oder von Gefässen.

Verlauf

Unbehandelt ist eine Autoimmunhepatitis meist tödlich. Die Erkrankung kann als akute oder chronische Hepatitis mit dem Risiko einer Leberzirrhose verlaufen. Die Therapiemöglichkeiten sind aber sehr gut und sind entsprechend mit einer guten Prognose assoziiert. Eine Leberbiopsie ist zur Diagnose der Autoimmunhepatitis meist nötig und zeigt ein entsprechend typisches Bild unter dem Mikroskop.

Therapie

Während die Prognose ohne Therapie schlechte ist, kann sie mittels medikamentöser Therapie deutlich verbessert werden!

Immunsuppression (Dämpfung des Körperabwehr) beginnend mit Steroiden als Tablette oder über die Vene appliziert.
Alternative: Budesonid. Diese Therapie ist besser verträglich bei gleicher Wirksamkeit, darf aber bei einer Leberzirrhose nicht eingesetzt werden
Nach einer Verbesserung der Situation Umstellung auf Azathioprin als Langzeitimmunsuppressivum, damit die Steroidtherapie beendet werden kann (viele Langzeitnebenwirkungen).
Bei Azathioprin-Unverträglichkeit kann 6-Mercaptopurin oder Mykphenolsäure/Mykophenolat-Mofetil versucht werden
Bei dekompensierter Autoimmunhepatitis infolge einer schweren akuten Hepatitis oder einer ausgebildeten Leberzirrhose hilft nur eine Lebertransplantation (nur selten notwendig)

Primär-biliäre Cholangitis (PBC)

Definition

Die primär-biliäre Cholangitis ist eine chronische, nicht-eitrige destruierende Cholangitis der kleinen Gallengänge mit dem Risiko einer progressiven biliären Vernarbung und einer Leberzirrhose-Entwicklung. Die frühere Bezeichnung «primär-biliäre Zirrhose» wurde fallen gelassen, da kaum noch Patienten eine Zirrhose entwickeln und eine Stigmatisierung vermieden werden sollte. Die primär-biliäre Cholangitis kommt häufiger vor als die Autoimmunhepatitis (5:100.000) und ist verantwortlich für etwa 1% aller Zirrhosefälle (abnehmende Tendenz). Hauptsächlich sind Frauen (90%) betroffen mit einem Altersgipfel >50 Jahren.

Klinik

Müdigkeit (Fatigue) und Pruritus (Juckreiz) als Frühsymptome, Gelbsucht in fortgeschrittenen Stadien, Xanthelasmen, bei Leberzirrhose Hepato-/(Spleno-)megalie, Osteoporose (Mangel fettlöslicher Vitamine!), Verdauungsbeschwerden (Steatorrhoe, Fettstühle); häufige Assoziation mit anderen Krankheiten, welche mit dem Immunsystem assoziiert sind wie Autoimmunthyroiditis Hashimoto, Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis, Autoimmunhepatitis (= Overlap Syndrom), Zöliakie.

Therapie

Eine Therapie erfolgt bei symptomatischer respektive biochemischer Manifestation der primär-biliären Cholangitis.

Ursodeoxycholsäure (UDCA) als Dauertherapie. Bei Ansprechen führt dies zu einer Normalisierung der Leberwerte, beseitigt den Juckreiz und verbessert die Prognose.
Obeticholsäure kann bei Patienten eingesetzt werden, welche nicht auf Ursodeoxycholsäure ansprechen. Dies führt aber gelegentlich zum Auftreten von Juckreiz.
Bei unstillbarem Juckreiz: Cholestyramin, Rifampicin, Naltrexon, Bezafibrat
Behandlung der Maldigestion, Osteoporose, Hyperlipoproteinämie
Im Endstadium ist eine Lebertransplantation notwendig

Primär-sklerosierende Cholangitis (PSC)

Definition

Die primär-sklerosierende Cholangitis ist eine chronische Entzündung der grossen intra- und extrahepatischen Gallengänge mit Sklerosierung, narbiger Stenosierung (bis Obliteration) und rezidivierender bakterieller Superinfektion. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen (2:1) mit einem Altersgipfel von 20–40 Jahren. 80% der Patienten mit primär-sklerosierender Cholangitis haben auch eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn). Die Ursache der Erkrankung ist nicht abschliessend geklärt.

Klinik

Im Frühstadium ist die primär-sklerosierende Cholangitis oft asymptomatisch, ansonsten stehen Symptome der chronisch entzündlichen Darmerkrankung im Vordergrund. Bei fortschreitender Sklerose kann es zu einer Gelbsucht (Ikterus), Fieber (bei bakterieller Cholangitis), Juckreiz, Gewichtsabnahme, oder zu Hautmanifestationen eines Pyoderma gangraenosum (auch bei isolierter Colitis ulcerosa) kommen.

Verlauf

Der Verlauf der primär-sklerosierenden Cholangitis ist relative variabel mit grossen Unterschieden hinsichtlich Fibroseprogression und Komplikationen. Gefürchtet sind das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) mit schlechter Prognose.

Therapie

Es ist keine kausale medikamentöse Therapie bekannt
Ursodeoxycholsäure hat keine evidenzbasierte Wirksamkeit. In klinischer Erprobung ist Nor-Ursodeoxycholsäure mit vielversprechenden Ergebnissen
Bei Gallengangsstenose werden die Gallenwege mittels ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie) mit Dilatation und ggf. Stenteinlage geöffnet
Bei infektiöser Cholangitiskomplikation werden Antibiotika eingesetzt (z.B. Ceftriaxon)
Bei terminaler Leberschädigung mit Zirrhose ist eine Lebertransplantation notwendig

Über uns

Prof. Dr. med. Sascha A. Müller

Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
EBSQ Surgical Oncology
EBSQ HPB Surgery
Fellowship Leberchirurgie Tokyo Seoul Hong Kong

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PD Dr. med. Mathias Worni, MHS

Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
Fellowship in HPB/Surgical Oncology, Duke Universität, USA
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Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie und Hepatologie

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